——我市醫療保障工作回眸
市醫療保障局工作人員在市區醫院進行醫保檢查
調研支付方式改革
突擊檢查疫情防控
召開基金監管飛行檢查見面會
余愛芳 阮 意
3年來，在市委、市政府的堅強領導和省醫保局的指導支持下，商洛市醫療保障局始終堅持以人民為中心，以建設公平、法治、安全、智慧、協同醫保為目標，凝心聚力、開拓創新，攻堅克難、銳意進取，在政治統領、制度建設、基金監管、經辦服務等方面取得了顯著成效，實現了“十四五”良好開局，給社會各界和廣大參保群眾交出了一份優異答卷。
政治統領作用不斷強化
強化一個引領。強化黨建引領，夯實思想根基。市醫療保障局黨組認真落實全面從嚴治黨主體責任，制定《黨組落實全面從嚴治黨主體責任清單》《黨組理論學習中心組學習計劃》，增選了支部委員，充實了支部力量，堅持每半年召開一次專題會議，學習新要求，研判新情況，落實新舉措，隊伍的凝聚力、戰斗力顯著增強。
堅持四個結合。扎實開展“兩學一做”“不忘初心、牢記使命”“黨史學習教育”等專題活動，將其與模范機關、“醫保新政惠民生”黨建品牌、“牢記囑托·奮進商洛”、“提士氣、強擔當、建機制、促發展”作風建設有機結合，組織動員全系統廣大職工，積極參與集體學習、現場教學、經典誦讀、志愿服務等活動，聚焦解決參保群眾最關心、最直接、最現實的醫保問題30多件，群眾滿意度大幅提升。
喜獲九項榮譽。通過全局共同努力，先后被上級黨組織授予模范機關、優秀黨建品牌、規范化黨支部榮譽稱號，被省局、市政府、市政協及相關部門授予醫保扶貧、駐村幫扶、提案辦理、“六穩六保”先進集體榮譽稱號，22人次被省、市政府及相關部門授予先進個人和優秀共產黨員榮譽稱號，樹立了良好的醫保形象。
醫保制度體系不斷完善
完成兩項整合。我市順利完成了原城鎮居民和原新農合制度整合，自2020年1月1日零時起全市統一啟動實施“六統一”(統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理)的城鄉居民基本醫療保險制度;如期完成職工基本醫保和生育保險整合，出臺了《商洛市生育保險和職工基本醫療保險合并實施細則》。兩項制度的整合實施，標志著我市醫保制度改革進入新時代。
健全一個機制。理順并健全籌資機制，城鎮職工參保由用人單位和個人按比例共同繳費，職工繳費以用人單位上年度職工工資總額為基數，按8.3%的比例征繳(其中單位交6.3%，個人交2%)。城鄉居民參保實行個人繳費和政府按規定給予補助的辦法，政府補助由2019年的520元/人/年，提高到2022年的610元/人/年;落實困難人口參保繳費分類資助政策，確保醫保
基金正常籌集。
探索一項創新。探索建立多層次醫療保障體系，在全省率先實施了普惠型商業健康保險(“商洛惠民保”)，彌補了社會醫療保險“保基本”和商業健康保險“高門檻”的保障不足問題。
編制一個規劃。科學編制“十四五”醫保發展規劃，堅持“謀”在前、“做”在后，通過“廣泛調研聽民意，科學決策定盤子、交流論證提建議、集體研究定調子”，編制實施了我市首個醫療保障事業發展規劃，系統推進我市醫保治理體系和治理能力現代化。
待遇保障水平逐步提升
做實三重保障。市醫療保障局通過落實惠民醫保政策，城鄉居民參保率由當初的95%提升到98%。城鄉居民醫保住院報銷比例穩步提高，三級住院報銷比例由2019年的81%、70%、55%，分別提高到85%、75%、60%;透析患者年度最高報銷限額由2019年的5.4萬元提高到6.7萬元，職工基本醫保支付限額由4萬元提高到20萬元。通過三重保障，3年來，累計保障城鄉居民997.93萬人次，支出醫保基金48.99億元;保障城鎮職工678.22萬人次，支出醫保基金17.8億元。在參保群眾待遇保障水平逐步提高的同時，實現了基金“以收定支、收支平衡、略有結余”的安全管理要求。
擴大六類范圍。深入調研，針對群眾需求，將門診慢特病由22種增加到34種，年度最高報銷5.6萬元;將特藥藥品保障種類由96種增加到147種;新增26項醫療康復項目納入基本醫保支付范圍;將19種高值耗材限價支付，調整為納入報銷范圍的醫用耗材全部按價格分段報銷;首次將罕見病納入慢特病報銷范圍，醫保《藥品目錄》增至2903個，其中罕見病用藥達58種，覆蓋29種罕見病，首次將高血壓、糖尿病“兩病”門診納入用藥報銷范圍，首次將“特藥”報銷推向全體參保對象，惠及全市所有參保群眾。3年來，門診慢特病共報銷6.35萬人次、1.35億元;特殊藥品共報銷13.46萬人次、929.72萬元。
醫保基金監管全面加強
建立一個機制。市上成立了以分管副市長為組長，市紀委監委、市中級人民法院、市人民檢察院以及市醫保、公安、司法、財政、衛健、審計、市場監管等部門負責人為成員的打擊欺詐騙保專項治理行動領導小組，建立了政府領導牽頭負總、職能部門合力聯動、紀檢監察監督問責、公檢法協同支持的聯防聯控工作機制，為基金安全提供了組織保障。采用兩手規范。一手抓宣傳，利用集中宣傳月活動，邀請聯防聯控成員單位負責人參與，以“五進”為抓手，結合新媒體、傳統媒體等平臺多渠道開展宣傳，形成了多元主體協同參與保護基金安全的良好氛圍;一手抓培訓，采取逐層逐級培訓模式，邀請省局領導和單位法律顧問，就新出臺的法律法規對醫保系統和定點醫藥機構進行輔導培訓，不斷規范醫保基金使用行為和執法監督行為。落實檢查覆蓋。抽調醫療、醫保、財務、護理、信息等專家，對全市定點醫藥機構逐年集中開展飛行檢查，通過嚴查深挖，形成高壓態勢。3年共檢查醫藥機構7908家次，處理違規違約機構648家，行政處罰92家，移交公安機關案件2起，追回違規基金本金10241.08萬元，罰款627.23萬元，解除協議4家，暫停協議22家，醫保基金安全得到有效維護。
夯實分級管理。認真落實國家局兩個醫保協議管理辦法，修訂完善協議內容，采取全市統一協議文本、市縣區分級定點，夯實屬地管理責任。“兩定”機構由2638家增加到2912家。同時，制定了定點醫藥機構協議年度考核辦法，逐年考核、兌現獎懲，管理效能充分發揮。
醫保脫貧攻堅成效顯著
確保全員參保。2019年，全省貧困退出基本醫療保障工作現場會在丹鳳縣召開;2021年度省級后評估工作中，省核查組給予我市高度評價;3年來，全市建檔立卡已脫貧人口57萬人100%全員參保。
做好一個銜接。市醫療保障局做好了脫貧攻堅和鄉村振興有效銜接，建立防返貧致貧監測機制，通過提高報銷比例、降低起付線、取消封頂線等，優化報銷政策，系統化保障困難群體就醫負擔問題，有效防止了因病返貧致貧風險。3年來，建檔立卡已脫貧人口住院總人次38.38萬人次，報銷金額15.3億元;大病保險起付線降低一半，大病保險報銷4.89萬人次，報銷金額1.45億元;醫療救助21.61萬人次，報銷金額2.85億元;建檔立卡已脫貧人口住院“三重保障”報銷比例由84.61%提升到92.36%。
醫保制度改革全面推進
費用總額控制。市醫療保障局制定了《改革完善醫保支付方式嚴控住院費用不合理增長的通知》《醫保付費總額控制暫行辦法的通知》等系列文件，在全市首次推行醫保基金支付總額控制，實行按病種、按項目、按人頭、按床日等多元復合式支付方式，提高醫保基金使用效率，更好地發揮醫保基金保基本作用。制定了《按病種付費辦法》，執行一、二、三級醫院按病種收付費政策，選擇144種疾病開展醫保按病種收付費。
價格動態調整。3年來對醫療服務項目和價格進行了2次動態調整。2019年全面調整城市公立醫療機構醫療服務項目收費908種，同步調整縣級及縣以下醫療服務項目收費325項。2021年迅速在城市公立醫療機構落實省局2021年版醫療服務項目及價格，其中新增二級醫療機構醫療服務項目價格49項，新增一級醫療機構醫療服務項目價格1255項，將中醫特色優勢突出的22項價格上調15%，同步理順基層醫療機構檢驗、診療、康復、中醫等1281項醫療服務價格，由原二級醫院的75%提高到80%。
集采全面落地。全面提升公立醫療機構藥品、醫用耗材網采率，全面做實藥品耗材集采政策落地。全市參與藥品集中帶量采購或聯盟采購的醫療機構181家(含17家民營醫院、藥店8家)，涉及336個品規，簽訂合同5343份，每批平均降價均在54%以上，最高降價91%。前三批集采藥品減輕患者購藥負擔6678.4萬元，減少醫保基金支出1354.7萬元，極大地增強了廣大群眾的獲得感和幸福感。全省落實集采藥品(醫用耗材)醫保資金結余留用政策現場推進會在商洛召開。
醫保公共服務日趨優化
優化一站式服務。市醫療保障局全面落實“放管服”改革，制定出臺《商洛市醫療保障經辦政務服務事項清單》、大病保險經辦規程和窗口辦事指南，設立“一站式”服務窗口173個，建立了基本醫療、大病保險、醫療救助全流程、無縫隙的公共服務模式。共梳理醫保政務服務事項28項，取消需蓋章、辦理的證明材料5項，承諾時限在法定辦理時限基礎上累計縮減422天、壓縮比為70.1%。
建設一網通系統。加速信息化建設步伐，2021年11月1日，我市醫保系統正式切換上線全國醫保新平臺，覆蓋所有定點醫藥機構。醫保電子憑證激活人數176.79萬人，激活率達到75.8%，現位居全省第三。全市所有定點藥店和二級以上醫療機構均開通掃碼結算功能，參保群眾可以通過銀行柜臺、手機銀行、云閃付、微信、支付寶等渠道快捷繳費，醫保信息化從“卡時代”邁入到“碼時代”。
疫情防控保障精準有力
做到兩個確保。第一時間預撥疫情防控醫保周轉金1900萬元;根據需要，及時將涉疫情醫保藥品和醫療服務項目全部臨時納入醫保基金支付范圍;對7名確診和48名疑似患者住院治療費用21.95萬元給予全額保障;全力做好疫苗及接種保障工作，先期從醫保基金中上解、預付購買疫苗和接種費用3.07億元。
落細兩次調減。減征醫保費，對全市843家企業4.05萬名參保對象減征5個月醫保基金2680萬元，有效減輕了疫情對企業的影響，助力廣大企業復工復產;下調新冠病毒單檢、混檢檢測價格標準，單檢由80元下降到38元，5人混檢由30元下降到10元，10人混檢由15元下降到10元，并將新冠病毒檢測費用納入住院報銷。
擊鼓催征穩馭舟，奮楫揚帆啟新程。醫保系統將緊密團結在以習近平同志為核心的黨中央周圍，大力弘揚偉大建黨精神和自我革命精神，忠誠履職、苦干實干，堅定信心、勇毅前行，扎實推動醫療保障事業高質量發展，為聚力打造“一都四區”貢獻醫保力量，以實際行動迎接黨的二十大勝利召開。