本報通訊員 王衛(wèi) 靳妙

　　醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，守護基金安全是醫(yī)療機構的核心職責。今年以來，丹鳳縣醫(yī)院聚焦基金監(jiān)管痛點難點，主動順應醫(yī)保監(jiān)管智能化改革趨勢，全面上線醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，推動監(jiān)管模式從“事后追責”向“事前防范”、從“粗放管理”向“精準治理”跨越，筑牢了安全規(guī)范使用醫(yī)保基金“第一道防線”。

　　高位謀劃強根基，構建監(jiān)管新格局。丹鳳縣醫(yī)院始終將醫(yī)保基金安全置于優(yōu)先發(fā)展位置，成立由院長任組長的醫(yī)保管理委員會，搭建“院級委員會—醫(yī)保科—臨床科室”三級監(jiān)管體系，明確各級權責清單，將基金規(guī)范使用納入科室和個人績效考核核心指標，與薪酬分配直接掛鉤。針對臨床科室醫(yī)務人員醫(yī)保政策掌握不精準、監(jiān)管力量薄弱等問題，醫(yī)院一方面選派醫(yī)保、藥學、質控等專業(yè)骨干組建“醫(yī)療質量質控小組”，另一方面系統(tǒng)深度嵌入醫(yī)院HIS系統(tǒng)，整合了國家和省、市各級醫(yī)保政策，結合縣域診療特點優(yōu)化梳理出3000多條審核規(guī)則，涵蓋藥品使用、收費規(guī)范、病種管理等關鍵領域，為智能審核系統(tǒng)落地奠定堅實基礎。

　　事前提醒守關口，精準預警防差錯。醫(yī)生在開具處方、檢查、檢驗項目時，系統(tǒng)自動進行實時校驗，一旦發(fā)現(xiàn)如超適應癥用藥、超時長用藥、重復檢查、過度檢查等疑似違規(guī)行為，立即彈窗提示，對明確違規(guī)操作則直接攔截，對“限適應癥用藥”“兒童專用藥品”等31類重點項目實行“雙提醒”機制，開具即時提示醫(yī)保支付范圍，保存后持續(xù)在醫(yī)囑系統(tǒng)標注風險點。通過與患者檢驗檢查數(shù)據(jù)實時聯(lián)動，系統(tǒng)可自動識別重復用藥、超劑量開藥等問題。

　　事中攔截降風險，剛性約束防違規(guī)。將收費規(guī)范、病種管理等規(guī)則嵌入收費審核模塊，對“無醫(yī)囑收費”“超標準收費”等常見違規(guī)情形實行分級干預，對一般問題予以提醒整改，嚴重違規(guī)則直接阻斷操作。一旦收費計費內容觸碰明確的禁忌證、超醫(yī)保支付范圍等預設的規(guī)則，系統(tǒng)將立即觸發(fā)彈窗警示，并對嚴重違規(guī)行為進行直接攔截，從源頭上阻止不合理收費行為發(fā)生。

　　事后追溯強管理，提質增效優(yōu)服務。在護士出院審核界面，對護理費、床位費、診查費大于住院天數(shù)等違規(guī)收費情況以及整個診療環(huán)節(jié)費用進行審核、比對，并提醒攔截。同時，系統(tǒng)對所有預警、攔截記錄進行匯聚分析，生成多維數(shù)據(jù)分析報告，為科室精細化管理、醫(yī)院決策及持續(xù)改進提供數(shù)據(jù)支撐，推動基金使用從“關注項目”向“價值醫(yī)療”轉變。

　　智能審核系統(tǒng)上線以來，醫(yī)院醫(yī)保基金監(jiān)管效能實現(xiàn)質的飛躍。疑似違規(guī)數(shù)據(jù)條數(shù)顯著下降，省醫(yī)保基金監(jiān)管智審平臺反饋至醫(yī)院的疑似違規(guī)問題數(shù)據(jù)條數(shù)同比大幅減少;疑似違規(guī)涉及金額明顯降低，反饋問題所涉及的醫(yī)保基金金額也同步呈現(xiàn)顯著下降趨勢;患者次均費用明顯下降，省醫(yī)保智審平臺反饋的疑似違規(guī)金額同期下降，全院醫(yī)保結算住院患者次均費用較去年同期也出現(xiàn)下降。這“三下降”充分表明，通過技術手段的剛性約束，有效規(guī)范了臨床診療和收費行為，提升了醫(yī)療服務的規(guī)范性和合理性，從源頭上遏制了“跑冒滴漏”現(xiàn)象，筑牢了醫(yī)保基金安全防線，從源頭上守好群眾的“看病錢”“救命錢”。