記者昨日從廣州市政府網(wǎng)站獲悉，在經(jīng)歷了前期的征求意見后，備受關(guān)注的《廣州市社會醫(yī)療保險就醫(yī)及零星醫(yī)療費(fèi)報銷管理辦法》正式頒布實施。和以往政策及征求意見稿相比，參保人異地就醫(yī)報銷方法此次作出微調(diào)，需長期異地就醫(yī)人員，事前需到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理確認(rèn)手續(xù)。醫(yī)保個人賬戶資金可用于親屬看病使用，也被列入其中。
新規(guī)對以往醫(yī)保體系中的“漏洞”也作出了及時的修補(bǔ)。比如，對醫(yī)院利用重復(fù)住院騙保的行為，從發(fā)現(xiàn)查處，變成了從源頭上嚴(yán)加防范；參保人的處方藥量也有了更明確的規(guī)定。在為參保人更好地提供服務(wù)方面，新規(guī)主要是對異地參保的情形作了更詳細(xì)的規(guī)定，包括待遇、轉(zhuǎn)診、零星報銷等等。
個人賬戶可用于親屬看病買藥
根據(jù)辦法規(guī)定，參保人在本市社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，可使用個人醫(yī)療賬戶資金支付本人及其親屬的以下費(fèi)用：繳交社會醫(yī)療保險費(fèi)；在本市社會保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的、屬于個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；在本市社會保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防接種及體檢費(fèi)用；在本市醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店購買藥品及醫(yī)療用品的費(fèi)用。
社會醫(yī)療保險憑證不得涂改及偽造，除提供參保人親屬作為使用個人醫(yī)療賬戶資金的憑證外，不能轉(zhuǎn)借他人使用。參保人親屬在使用參保人個人醫(yī)療賬戶資金支付費(fèi)用時，應(yīng)當(dāng)出示本人有效身份證件。
嚴(yán)控重復(fù)住院防醫(yī)院騙保
參保人在出院后15日內(nèi)因同一疾病復(fù)發(fā)需再次在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師以上的專家診斷，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)（醫(yī)保）管理部門審核并報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，參保人需按重新住院支付起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。參保人未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)而被安排出院，出院后15日內(nèi)因同一疾病在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)住院，經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)屬實的，參保人不需支付重復(fù)住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。廣州市以前查處過，個別醫(yī)院將病人重復(fù)住院以騙取醫(yī)保基本反復(fù)支付起付線，這一規(guī)定明顯是針對醫(yī)院的“騙保”手段進(jìn)行嚴(yán)格控制防范。
參保人因病情需要轉(zhuǎn)往市內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主診醫(yī)生根據(jù)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定提出轉(zhuǎn)診理由，經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員或科主任簽字，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)（醫(yī)保）管理部門審核并報本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)。急、危重病例可先行轉(zhuǎn)院，并于5個工作日內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院確認(rèn)手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對符合出院或轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)的參保人辦理出院或轉(zhuǎn)院時，應(yīng)事先告知參保人或家屬，并將告知情況及手續(xù)存檔備查。不得將未達(dá)到出院或轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)的參保人安排出院或轉(zhuǎn)院。上述規(guī)定也屬于填補(bǔ)漏洞，此前，個別醫(yī)院互相“合作”，交換病人重復(fù)住院共同“騙保”。
零星醫(yī)療費(fèi)報銷須6個月內(nèi)辦理
參保人應(yīng)在結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用后6個月內(nèi)到本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星醫(yī)療費(fèi)報銷手續(xù)。超過1年未辦理零星醫(yī)療費(fèi)報銷手續(xù)的，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保人申報符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定審核后，應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，在40個工作日內(nèi)通過協(xié)議銀行直接撥付到參保人社會醫(yī)療保險憑證中個人銀行結(jié)算賬戶。需進(jìn)一步核實的醫(yī)療費(fèi)審核撥付時間可再適當(dāng)延長，但最長不超過90個工作日。
參保人異地可享門慢門特待遇
據(jù)悉，辦法對于參保人異地就醫(yī)也進(jìn)行了相應(yīng)規(guī)定。參保人在本市行政區(qū)域以外的境內(nèi)其他地區(qū)（不含香港、澳門、臺灣地區(qū)，以下簡稱異地）的就醫(yī)行為統(tǒng)稱異地就醫(yī)。當(dāng)參保人需長期異地就醫(yī)時，事前需到本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)。長期異地工作、學(xué)習(xí)的在職參保人員由用人單位統(tǒng)一申辦，其他參保人員由單位或個人辦理。