中新財經4月8日電 近日，國家醫療保障局近日了印發《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫管理辦法(試行)》。其中明確，醫療保障部門以“兩庫”為依托，對各類監管對象在各種場景下使用醫療保障基金的情形進行全流程監控。
兩庫中，知識庫是醫療保障基金智能審核和監控所需知識和依據的集合；規則庫是基于知識庫判斷監管對象相關行為合法合規合理性的邏輯、參數指標、參考閾值以及判斷等級等的集合。
《辦法(試行)》明確，醫療保障經辦機構使用“兩庫”開展醫保費用結算的事前提醒、支付審核、協議考核、稽核等業務管理活動。醫療保障行政部門和從事醫保行政執法的機構使用“兩庫”協助開展醫保行政監管和行政執法相關活動。鼓勵定點醫藥機構應用“兩庫”加強內部管理，規范醫藥服務行為。
《辦法(試行)》規定，省級、地市級醫療保障部門應建立健全內部管理機制，制定發現疑點信息對應的處理程序。處理程序應包括初審、復審、監管對象申訴、調查核實、違規處理等環節，每個環節應設置合理辦理時限。醫療保障部門和第三方技術信息服務機構及其工作人員在“兩庫”建設管理工作中，應嚴格規范數據管理和應用，認真履行保密義務，不得向任何組織和個人非法提供、復制、公布、出售或變相交易數據，確保數據信息安全。(完)