中新網(wǎng)12月7日電 據(jù)國家醫(yī)保局網(wǎng)站消息，為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，穩(wěn)步提高參保人員用藥保障水平，支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展，按照《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》、《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)<支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施>的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2025〕16號，以下簡稱《若干措施》)、《2025年國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)以及商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作方案》(以下簡稱工作方案)要求，國家醫(yī)保局、人力資源社會(huì)保障部組織調(diào)整并制定了《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄(2025年)》(以下簡稱新版藥品目錄)以及《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄(2025年)》(以下簡稱商保創(chuàng)新藥目錄)。有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

　　一、做好新版藥品目錄落地執(zhí)行工作

　　(一)及時(shí)切換新版藥品目錄。

　　新版藥品目錄自2026年1月1日起正式執(zhí)行，《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2024年)》(醫(yī)保發(fā)〔2024〕33號)同時(shí)廢止。各地要嚴(yán)格執(zhí)行新版藥品目錄，不得自行調(diào)整目錄內(nèi)藥品品種、備注、甲乙分類等內(nèi)容。要及時(shí)更新信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫，將新增的醫(yī)保目錄藥品按規(guī)定納入，調(diào)出的藥品按規(guī)定刪除，調(diào)整“備注”內(nèi)容的藥品要更新支付范圍，同步做好藥品編碼數(shù)據(jù)庫與智能監(jiān)管子系統(tǒng)的對接，落實(shí)新版藥品目錄管理要求，加強(qiáng)費(fèi)用審核和基金監(jiān)管。

　　對于本次目錄調(diào)整中未成功續(xù)約被調(diào)出目錄的協(xié)議期內(nèi)談判藥品，為保障用藥連續(xù)性，給予其6個(gè)月的過渡期，2026年6月底前醫(yī)?；鹂砂丛Ц稑?biāo)準(zhǔn)繼續(xù)支付，過渡期內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)要采取有效措施做好銜接，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)替換。

　　(二)規(guī)范藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)管理。

　　協(xié)議期內(nèi)談判藥品(以下簡稱談判藥品)和競價(jià)藥品執(zhí)行全國統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。談判藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)包括基金和參保人員共同支付的全部費(fèi)用，基金和參保人員分擔(dān)比例由地方醫(yī)保部門確定。

　　競價(jià)藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保對同一通用名藥品的基金支付基準(zhǔn)。新增的國家集中帶量采購藥品以本省(自治區(qū)、直轄市)中選價(jià)格作為支付標(biāo)準(zhǔn)。對于確定支付標(biāo)準(zhǔn)的競價(jià)藥品和國家集中帶量采購中選藥品，實(shí)際市場價(jià)格超出支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由參保人員承擔(dān)；實(shí)際市場價(jià)格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的，按照實(shí)際價(jià)格和醫(yī)保規(guī)定報(bào)銷。同一通用名藥品有多家企業(yè)生產(chǎn)的，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和“雙通道”藥店優(yōu)先配備價(jià)格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，支持其臨床使用，減輕患者負(fù)擔(dān)。

　　協(xié)議期內(nèi)，若談判藥品或競價(jià)藥品存在新版藥品目錄未載明的規(guī)格需納入醫(yī)保支付范圍的，由相關(guān)企業(yè)向國家醫(yī)保局提出申請，國家醫(yī)保局確定相應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)后在全國執(zhí)行。協(xié)議期內(nèi)如有與談判藥品同通用名的藥品上市，省級醫(yī)保部門可根據(jù)市場競爭情況、同通用名藥品價(jià)格等，調(diào)整該藥品在本省(自治區(qū)、直轄市)的支付標(biāo)準(zhǔn)。談判藥品或競價(jià)藥品被納入國家組織藥品集中帶量采購或政府定價(jià)的，省級醫(yī)保部門可按相關(guān)規(guī)定調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。

　　新版藥品目錄中醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)有“*”標(biāo)識的，各地醫(yī)保和人力資源社會(huì)保障部門不得在公開文件、新聞宣傳等公開途徑中公布其支付標(biāo)準(zhǔn)。

　　(三)加強(qiáng)醫(yī)保支付范圍管理。

　　嚴(yán)格落實(shí)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》要求，只有診斷、治療與病情相符，符合藥品法定說明書適應(yīng)癥及醫(yī)保限定支付范圍的方可支付。醫(yī)保支付范圍不是對藥品法定說明書的修改，臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情合理用藥，不受限定支付范圍影響。醫(yī)保支付范圍簡化表述的，以藥品法定說明書為準(zhǔn)。各地可定期收集經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)保支付范圍的反饋，國家醫(yī)保局將積極推進(jìn)醫(yī)保支付范圍的解讀工作。

　　二、切實(shí)提升醫(yī)保藥品供應(yīng)保障水平

　　(四)做好新增藥品掛網(wǎng)工作。

　　各省(自治區(qū)、直轄市)醫(yī)保部門要指導(dǎo)相關(guān)藥品企業(yè)于2025年12月底前完成醫(yī)保目錄新增藥品在省級藥品集中采購平臺的掛網(wǎng)工作。談判藥品掛網(wǎng)價(jià)格不得高于新版藥品目錄確定的支付標(biāo)準(zhǔn)；談判藥品協(xié)議期內(nèi)如有同通用名藥品上市，掛網(wǎng)價(jià)格不得高于新版藥品目錄確定的支付標(biāo)準(zhǔn)。參與現(xiàn)場競價(jià)的企業(yè)，在支付標(biāo)準(zhǔn)有效期內(nèi)，掛網(wǎng)價(jià)格不得高于競價(jià)時(shí)的報(bào)價(jià)(具體企業(yè)、藥品及報(bào)價(jià)另行通知)。

　　(五)積極推進(jìn)新增藥品進(jìn)院。

　　各省(自治區(qū)、直轄市)醫(yī)保部門要會(huì)同有關(guān)部門，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配備、使用目錄內(nèi)藥品。加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將合理配備、使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的有關(guān)要求納入?yún)f(xié)議。各地確定2026年度基金支出預(yù)算時(shí)，應(yīng)充分考慮目錄調(diào)整因素。對合理使用醫(yī)保目錄內(nèi)創(chuàng)新藥的病例，不適合按病種標(biāo)準(zhǔn)支付的，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主申報(bào)特例單議。各地醫(yī)保部門應(yīng)簡化程序、優(yōu)化流程，按季度或月組織專家對特例單議病例進(jìn)行評議，并根據(jù)評議結(jié)果，對相關(guān)病例實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)或調(diào)整該病例支付標(biāo)準(zhǔn)。

　　醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)于2026年2月底前召開藥事會(huì)，根據(jù)需要及時(shí)調(diào)整藥品配備或設(shè)立臨時(shí)采購綠色通道，保障臨床診療需求和患者合理用藥權(quán)益。按照《若干措施》《關(guān)于適應(yīng)國家醫(yī)保談判常態(tài)化持續(xù)做好談判藥品落地工作的通知》(醫(yī)保函〔2021〕182號)要求，談判藥品可不受“一品兩規(guī)”限制，不得以醫(yī)?？傤~限制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比等為由影響談判藥品落地。鼓勵(lì)各地采取積極措施推介談判藥品與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對接。

　　(六)完善“雙通道”藥品使用管理。

　　各省(自治區(qū)、直轄市)醫(yī)保部門要按照《關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號)要求，提升談判藥品“雙通道”工作管理的規(guī)范化、精細(xì)化水平。及時(shí)更新本省納入“雙通道”和單獨(dú)支付的談判藥品范圍，與新版藥品目錄同步實(shí)施。要充分考慮患者用藥延續(xù)性和待遇穩(wěn)定性，原則上不得以談判藥品轉(zhuǎn)為常規(guī)目錄管理為由將其調(diào)出“雙通道”和單獨(dú)支付范圍。

　　各省(自治區(qū)、直轄市)醫(yī)保部門要進(jìn)一步加強(qiáng)對“雙通道”處方流轉(zhuǎn)全流程監(jiān)管，切實(shí)防范和打擊欺詐騙保行為。配備“雙通道”藥品的定點(diǎn)零售藥店均需通過電子處方中心流轉(zhuǎn)“雙通道”藥品處方。

　　(七)加強(qiáng)基金支付監(jiān)測。

　　各省(自治區(qū)、直轄市)醫(yī)保部門和人力資源社會(huì)保障部門應(yīng)建立醫(yī)保目錄內(nèi)藥品配備和使用情況監(jiān)測機(jī)制。按要求將相關(guān)信息定期上報(bào)國家醫(yī)保局，并加強(qiáng)對醫(yī)?；鹬Ц肚闆r特別是單獨(dú)支付藥品費(fèi)用的監(jiān)測，確?；鸢踩６酱傧嚓P(guān)企業(yè)加強(qiáng)目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)保障，及時(shí)響應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購和患者臨床用藥需求。

　　三、進(jìn)一步推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保的有效銜接

　　(八)積極推進(jìn)商保創(chuàng)新藥目錄藥品配備使用。

　　各省(自治區(qū)、直轄市)醫(yī)保局要落實(shí)《若干措施》各項(xiàng)要求，商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品的掛網(wǎng)、配備工作原則上參照醫(yī)保談判藥品執(zhí)行，保障臨床診療需求和患者合理用藥權(quán)益。

　　商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，不計(jì)入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測的范圍。相關(guān)商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)商保創(chuàng)新藥目錄中的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入醫(yī)保按病種付費(fèi)范圍，經(jīng)審核評議程序后支付。各省(自治區(qū)、直轄市)醫(yī)保部門可探索支持醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店配備商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品，并做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店終端價(jià)格監(jiān)測。支持有條件的地區(qū)將商保創(chuàng)新藥目錄藥品配備情況接入“醫(yī)保藥品云平臺”。鼓勵(lì)有條件的藥品開展真實(shí)世界醫(yī)保綜合價(jià)值評價(jià)。

　　(九)積極推動(dòng)商保創(chuàng)新藥目錄納入商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍。

　　各地醫(yī)保部門要會(huì)同有關(guān)部門推動(dòng)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，積極支持普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，商保創(chuàng)新藥目錄推薦商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。支持商保機(jī)構(gòu)根據(jù)商保創(chuàng)新藥目錄設(shè)計(jì)新產(chǎn)品、更新賠付范圍、調(diào)整賠付方式，更好滿足患者用藥需求，切實(shí)減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索開展醫(yī)保、工傷保險(xiǎn)與商?！耙徽臼健苯Y(jié)算。

　　新版藥品目錄及商保創(chuàng)新藥目錄落地過程中，各地醫(yī)保部門和人力資源社會(huì)保障部門要及時(shí)做好新聞宣傳和政策解讀，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)辦人員培訓(xùn)，及時(shí)回應(yīng)患者和社會(huì)關(guān)切，營造各方面理解、支持藥品目錄落地的良好氛圍。各地遇有目錄品種界定、說明書或支付范圍理解等方面的問題，請及時(shí)反饋國家醫(yī)保局、人力資源社會(huì)保障部。