近1億人參加的“惠民保”已經(jīng)歷一個保單周期，有人認為很實惠，有人認為“賠付低于預(yù)期”
迭代升級的“惠民保”，如何實現(xiàn)更惠民？
專家表示，要精準對接參保者需求、保證運行的可持續(xù)性
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作為一種席卷全國的網(wǎng)紅保險，“惠民保”由1.0版本向2.0版本進階過程中，給百姓帶來更多期待。經(jīng)歷一個保單周期后，其運行是否達到預(yù)期？百姓獲益多少？記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，要保證價低、質(zhì)優(yōu)、利微的“惠民保”可持續(xù)發(fā)展，仍需多方共同努力。
“不限年齡、不限職業(yè)、無需體檢”“49元保一年，最高報銷200萬元”……作為補充醫(yī)療保險的一種形式，加之政府支持，被稱為“惠民保”的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險一經(jīng)推出就受到社會廣泛關(guān)注和大眾普遍歡迎，累計參保人數(shù)已近1億人。
自2015年深圳市試點推出第一款“惠民保”類產(chǎn)品后，市場上已經(jīng)有上百種產(chǎn)品。近來，多地陸續(xù)對“惠民保”產(chǎn)品進行迭代升級，朝著更加惠民的方向邁進。
然而，在經(jīng)歷與參保者的“蜜月期”后，“惠民保”的參保率、賠付率、同質(zhì)化等問題慢慢顯現(xiàn)出來，逐漸進入“磨合期”與“調(diào)整期”。參保者期待產(chǎn)品升級完善，更好地滿足健康保障需求。
近1億人參加“惠民保”
“家里年逾八旬的老人也能參保，我們會考慮‘復購’。”北京的尉女士對記者說，去年9月，她為全家人購買了“北京普惠健康保”，保費為每人每年195元，保障期限為2022年1月1日至12月31日。雖然暫時沒有申請理賠的需求，她仍覺得這款產(chǎn)品非常實惠。
“惠民保”即城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險，大多由地方政府主導或指導、商業(yè)保險公司承保、消費者自愿參保，具有投保門檻低、保費低、保額高等特點。“北京普惠健康保”是北京地區(qū)的第三款“惠民保”類產(chǎn)品，此前還有“北京城惠保”和“北京京惠保”。
近兩年來，“惠民保”在全國多地迅速鋪開，投保費用在20元至200元不等。數(shù)據(jù)顯示，截至2021年12月，全國27省份的200多個地級市推出上百種惠民保類產(chǎn)品，累計參保人數(shù)近1億人。
“‘惠民保’對投保人無年齡要求、無職業(yè)要求、無健康告知，通常只要參加了當?shù)蒯t(yī)保，就可以參保。”劉野是友邦保險的一位保險代理人，她向記者介紹說，對年齡較大、無法參加商業(yè)醫(yī)療保險、已經(jīng)發(fā)生既往癥的群體來說，這項保障很友好。
記者梳理發(fā)現(xiàn)，歲末年初，多地“惠民保”正由1.0版本向2.0版本進階。迭代后，在投保范圍、免賠額、保障責任等方面有所提升。“廣州惠民保”升級版擴大了參保人群，在廣州市居住30天以上的異地醫(yī)保參保人也能參保；“春城惠民保”和“常州惠民保”均降低了免賠額；多地“惠民保”增加了特藥種類，提供增值服務(wù)，“韶關(guān)市民保”的特藥種類增至36種，“春城惠民保”特藥種類增加了17種且有兩種罕見病用藥。
賠付情況多樣，標準不一
目前，多地“惠民保”已經(jīng)或即將經(jīng)歷一個完整保單周期，不少參保人有了理賠經(jīng)歷。
49歲的吳女士患有慢性心功能不全、肥厚性心肌病，去年7月因病情加重入院，住院期間花費18.85萬元，醫(yī)保(含大病)報銷了12.27萬元。參保了“惠蓉保”的她，又獲賠3.7萬元。“不僅保費實惠，連續(xù)參保還能賠更多，以后會繼續(xù)參保。”吳女士說。
但也有不少參保人表示，賠付額比想象的要少。“原以為醫(yī)保報銷完的都能賠，實際上不是所有的自費項目都能報”“肺結(jié)節(jié)手術(shù)花了十幾萬元，只能賠7000多元”……一些參保者在投保一個周期后認為自己獲得理賠的概率很低，續(xù)保意愿不強。
針對參保人的疑問，有業(yè)內(nèi)人士指出，參保者應(yīng)對“惠民保”有正確的理解。“惠民保”雖然具有普惠性質(zhì)，但并非“全能”保障。它是銜接基本醫(yī)保的補充醫(yī)療保險，價格低廉，成本有限，為維持運營會設(shè)置一定的免賠額和有限的責任范圍，不能與商業(yè)保險的保障范圍進行比較。
《“惠民保”發(fā)展模式研究報告》顯示，“惠民保”產(chǎn)品的作用主要體現(xiàn)在對于高額醫(yī)療費用的補償上，醫(yī)療費用越高，保障能力越強。
為保證賠付率，多地在“惠民保”項目設(shè)計時都進行了分析和測算，并不斷完善。2021年10月，浙江省醫(yī)保局、浙江銀保監(jiān)局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于進一步推進商業(yè)補充醫(yī)療保險促進共同富裕示范區(qū)建設(shè)的通知》，要求“惠民保”實際資金賠付要達到協(xié)議賠付率90%以上，待遇覆蓋面也要達到一定比例，并及時調(diào)整賠付責任和起付線，這也再次明確了它“保本微利”的經(jīng)營理念。
行穩(wěn)致遠，惠及更多參保者
價低、質(zhì)優(yōu)、利微的“惠民保”，其可持續(xù)發(fā)展問題一直是各方關(guān)注的焦點。怎樣讓好政策行穩(wěn)致遠，惠及更多參保者？專家認為，保險基于大數(shù)法則，只有“池子”夠大，風險分散才更有效。為此，應(yīng)首先保證參保率。
對外經(jīng)濟貿(mào)易大學國家對外開放研究院研究員、保險學院副院長孫潔認為，如果年輕的健康人因得不到賠付降低續(xù)保動力，反而一直是帶病人群積極續(xù)保，會導致賠付率不斷攀升，影響產(chǎn)品的長期可持續(xù)運行。為此她建議，要明確經(jīng)營參與主體的資質(zhì)標準，完善盈虧平衡補貼、跨區(qū)域服務(wù)和結(jié)算以及績效評估等機制，確保“惠民保”項目的長期可持續(xù)經(jīng)營。
為了鼓勵更多人購買“惠民保”，實踐中，多地采取了用醫(yī)保個人賬戶支付保費的辦法。中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文發(fā)現(xiàn)，開通個人賬戶的地區(qū)，參保率較高，沒有開通的地區(qū)參保率就比較低，最低的僅為0.8%。他建議，應(yīng)加大對“惠民保”的政策支持力度，允許和鼓勵使用職工醫(yī)保個人賬戶支付保費，提高參保率。
此外，孫潔提醒道，在對賠付率和保障責任要求提高的同時，也要考慮到保險公司的經(jīng)營積極性問題。她建議，構(gòu)建數(shù)據(jù)信息共享平臺，打通傳統(tǒng)醫(yī)療機構(gòu)、基本醫(yī)保和商業(yè)保險機構(gòu)之間的信息交互通道，為“惠民保”產(chǎn)品的精準定價和迭代演進，以及“惠民保”與其他商業(yè)保險的保障優(yōu)化組合等提供數(shù)據(jù)支撐，更好地為參保者提供精準保障。
本報記者 趙琛