簽訂西安·商洛醫(yī)保協(xié)作備忘錄
調研醫(yī)保待遇保障工作
開展醫(yī)保報銷調研
入戶宣傳醫(yī)保政策
在定點零售藥店檢查醫(yī)保基金使用情況
醫(yī)保志愿服務者參與無償獻血活動
深入醫(yī)療機構檢查醫(yī)保信息化場景應用情況
本報記者 南 璽
2023年，在市委、市政府的領導下，市醫(yī)保局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大精神、中央和省市經濟工作會議精神，深入貫徹習近平總書記歷次來陜考察重要講話重要指示精神，全面深化醫(yī)療保障制度改革，持續(xù)改進工作作風，強化醫(yī)保基金監(jiān)管，優(yōu)化醫(yī)保經辦服務，始終堅持以人民為中心，扎實推進清廉、民心、公平、法治、智慧、便捷、務實“七個醫(yī)保”建設工作落細落實，推動全市醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展。
黨建引領 筑牢思想信仰根基
2023年，市醫(yī)保局主動扛起全面從嚴治黨主體責任，加強黨的建設和黨風廉政建設。市醫(yī)保局黨組主動履行管黨治黨主體責任，堅持黨建和業(yè)務同部署、同推進、同考核，每季度對黨建工作進行專題部署，醫(yī)保隊伍的凝聚力、戰(zhàn)斗力顯著增強。
全面落實班子成員“一崗雙責”，運用“四種形態(tài)”抓早抓小、防微杜漸;與市衛(wèi)健委、市市場監(jiān)管局建立聯(lián)席會議制度，著力解決醫(yī)藥行業(yè)主管部門履職盡責不到位、服務意識不強、不作為、慢作為等問題;按照“兩醫(yī)”專項整治要求，制定全市醫(yī)保系統(tǒng)開展醫(yī)藥領域腐敗集中整治方案并扎實開展整治工作;制定下發(fā)《2023年度黨風廉政和反腐敗工作要點》《“清廉醫(yī)保”建設實施方案》《廉潔從業(yè)十條禁令》，多措并舉筑牢醫(yī)保系統(tǒng)廉潔自律防線。
結合文明單位創(chuàng)建和“三個年”活動開展，大力抓好職工思想和理論學習，堅持把意識形態(tài)納入學習日程;組織職工積極參加經典誦讀、練兵比武活動，打造學習型機關;做好“兩微一端”等新媒體管理，嚴格信息發(fā)布，加強安全保障;建立輿情分析和處置應急預案，把握導向。
醫(yī)有所保 提升待遇保障水平
“以前去西安看病，要在本地醫(yī)院開轉診單，到醫(yī)保部門辦理備案手續(xù)，出院報銷比例也比本地低。去年11月底我在西京醫(yī)院做心血管介入手術，住院一周，賬單顯示要花8萬元以上，結果自費了兩萬多元，剩下的直接在醫(yī)院報銷了。”市民陳先生說，他5年前在西安交大一附院做了心臟搭橋手術，看完病后要到醫(yī)保大廳跑好幾趟才能報銷，報銷比例也不是很高。這次治病花了8萬多元，覺得能報銷4萬就很好了，沒想到在醫(yī)院直接就報銷了6萬多元。
取消省內異地就醫(yī)轉診備案手續(xù)，實現省內異地就醫(yī)與市內報銷比例一致，這只是醫(yī)保局兜牢民生保障的一個縮影。當前，全市參保216.03萬人，參保率98.26%，位居全省前列，全市特殊困難人員100%參保。各項待遇保障兌付421.18萬人次、基金支付23.9億元。居民和職工住院政策范圍內報銷比例分別穩(wěn)定在70%、80%左右。
為了持續(xù)推進全市醫(yī)保服務更優(yōu)質、更高效、更便捷，切實讓人民群眾在醫(yī)保事業(yè)高質量發(fā)展中有更多“醫(yī)靠”，我市與2026家醫(yī)療機構、377家零售藥店完成“兩定”機構協(xié)議續(xù)簽，新增定點醫(yī)療機構34家、零售藥店43家。
在待遇保障方面，市醫(yī)保局持續(xù)完善惠民政策。將門診慢特病從過去22種調增到55種，將透析納入慢病管理;加大普通門診、住院和5種門診慢特病異地聯(lián)網定點醫(yī)療機構擴面力度和直接結算覆蓋范圍，全市完成測試并開通114家醫(yī)藥機構;從2024年1月1日起停止符合參保年限的退休人員單位和個人繳費，預計為全市財政、企業(yè)減負1.37億元。
據了解，我市2023年共資助困難群眾、監(jiān)測對象參保19.94萬人、3542.52萬元，保障困難群眾、脫貧人口21.43萬人次，報銷11.63億元，住院政策范圍內費用報銷比例達88.49%。
在此基礎上，市醫(yī)保局成功舉辦5期“醫(yī)保大講堂”，醫(yī)保改革、藥耗采購、醫(yī)保服務等內容深入人心;制定并落實宣傳“五進”活動方案，提升醫(yī)保政策知曉率和滿意度;開展異地就醫(yī)政策集中宣傳31場次，進醫(yī)療機構529家，進社區(qū)76個，進鄉(xiāng)村485個，發(fā)放資料34.5萬份。扎實落實“三個清單”，認真開展“好差評”，多舉措提升醫(yī)保系統(tǒng)辦事效能;聯(lián)合印發(fā)“一件事一次辦”工作方案，整合部門資源、精簡辦事材料、優(yōu)化審批流程、同步共享數據;與西安市、十堰市醫(yī)保局簽訂合作協(xié)議，方便三地居民跨區(qū)域報銷，推進區(qū)域深度融合。
2023年，市醫(yī)保局榮獲網民留言辦理優(yōu)秀單位，全市3家醫(yī)保經辦機構被評為全省“優(yōu)質服務先進集體”“優(yōu)質服務示范窗口”，5名醫(yī)保工作者分別獲得“全省醫(yī)保系統(tǒng)先進個人”“優(yōu)質服務先進個人”“優(yōu)秀信息員”等榮譽稱號，樹立了醫(yī)保系統(tǒng)良好形象。
從嚴處罰 全力維護基金安全
“2023年，我市始終把用好管好廣大人民群眾的‘看病錢’‘救命錢’作為重要任務，堅持規(guī)范與打擊并舉、線上與線下貫通、全面與專項結合的辦法，做實做細事前、事中、事后全過程監(jiān)管，完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查等多元復合檢查機制。”市醫(yī)保局副局長明庭珺介紹，全年累計檢查醫(yī)藥機構1786家，追回違規(guī)使用醫(yī)保基金本金552.41萬元，行政處罰41家，公開曝光5起違規(guī)典型案例。同時，不斷強化智能監(jiān)管服務，市本級智能拒付和扣款資金共計1.18萬人次、358.35萬元。
據了解，截至2023年底，市醫(yī)保局已對全市2275家定點醫(yī)藥機構實施5輪全覆蓋檢查，處理醫(yī)藥機構996家次，追回違法違規(guī)基金1.03億元。核查舉報線索12條，獎勵舉報5人次，移交公安機關案件2起，追回參保人違規(guī)報銷251人次120余萬元。惡意欺詐騙保行為得到有效遏制。
同時，市醫(yī)保局積極主動加強與紀委監(jiān)委、市場監(jiān)管、衛(wèi)健、檢察、公安等部門協(xié)作，全面推進行紀銜接、行刑銜接，形成監(jiān)管合力。為增強監(jiān)管力量，市縣醫(yī)保基金中心組建到位，充實完善300名市級基金監(jiān)管專家?guī)旌?00名社會監(jiān)督員，梳理完成了“重點違法違規(guī)行為”清單，全力守好群眾看病治病“救命錢”。
守正創(chuàng)新 提速增效醫(yī)保改革
“以前生病小病靠自愈，大病聽天由命。現在醫(yī)保政策完善，讓我覺得老有所依，沒有給孩子添過大的負擔。”家住商州區(qū)楊斜鎮(zhèn)的張女士告訴記者，她的丈夫患有慢性病，她也因小兒麻痹癥日常生活多有不便，兩個孩子都在外打工，一年交幾百塊錢的醫(yī)保在住院時會方便很多，減少了他們的后顧之憂。
“2023年，我市率先在全省范圍實現了DIP線上實際支付。”市醫(yī)保局副局長孫紅說，2023年11月啟動了2024年第二批實施DIP結算的一級醫(yī)院名單和實施步驟，現已進入正式付費階段。當前已實現統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機構、病種覆蓋率、醫(yī)保基金支出4個全覆蓋。將221種國家談判藥品納入醫(yī)保特藥管理范疇，將市中醫(yī)醫(yī)院申報的補葵安神丸等4個醫(yī)療機構制劑納入基本醫(yī)保基金支付范圍。堅持門診統(tǒng)籌和門診共濟一體推進，將全市所有醫(yī)療機構和零售藥店納入門診統(tǒng)籌定點機構，確保參保職工在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)藥費用及時結算。
2023年，全市154家鎮(zhèn)(街道)及以上公立醫(yī)療機構和16家民營醫(yī)院以及8家藥店參與藥品耗材集中帶量采購，累計落地執(zhí)行集采藥品512個、醫(yī)用耗材17大類，中選品種均價降幅超過56%，引導藥品平均降價近30%，節(jié)約醫(yī)療機構采購資金29732.94萬元，減輕群眾用藥負擔12782.2萬元。獎勵參與集采醫(yī)療機構結余留用資金3746.8萬元，我市出臺的結余留用指導意見在全省推廣。
同時，市醫(yī)保局還持續(xù)加速醫(yī)保信息化、標準化建設，積極推進醫(yī)藥機構進行移動支付、電子處方改造，全市定點醫(yī)療機構醫(yī)保協(xié)議動態(tài)維護率達99.5%，定點零售藥店達96.19%;持續(xù)推廣宣傳醫(yī)保電子憑證使用，目前激活人數200.3萬人，激活率99.5%，使用率超過50%，結算占比31.38%，三級醫(yī)療機構實現電子憑證業(yè)務全流程應用，覆蓋率100%。開通醫(yī)保網廳和微信公眾號，實現部分醫(yī)保業(yè)務網上辦，真正實現了“讓信息多跑路、讓群眾少跑腿”。
在助力鄉(xiāng)村振興方面，市醫(yī)保局創(chuàng)新建立助力鄉(xiāng)村振興“8823”工作機制，堅持部門聯(lián)合，做好脫貧人口醫(yī)保待遇落實情況動態(tài)監(jiān)測排查和醫(yī)保問題清零工作，在醫(yī)保助力鄉(xiāng)村振興綜合考核中排名全省第一，先后被省醫(yī)保局和市委、市政府評為鄉(xiāng)村振興工作先進集體，9名醫(yī)保干部被評為鄉(xiāng)村振興先進個人。
大力發(fā)展醫(yī)療康養(yǎng)項目，特藥品種增至211種，將26項醫(yī)療康復項目納入醫(yī)保，醫(yī)保《藥品目錄》增至3088個。
依法履職 推進機關法治建設
2023年，市醫(yī)保局嚴格執(zhí)行局黨組工作規(guī)則、“三重一大”集體決策、機關會議等制度。全年召開工作會議4次，積極研究部署醫(yī)保法治建設重點工作，持續(xù)完善醫(yī)保法治體系，推動法治建設與業(yè)務工作高度融合。
加強普法宣傳。抓牢線上、線下兩條線，以開展宣傳月、制作小視頻、組織學習答題等活動為抓手，推動普法宣傳入腦入心。2023年，全市共發(fā)放傳單10余萬份、懸掛橫幅400余條、張貼海報3000余張，市、縣區(qū)現場培訓醫(yī)保工作者和醫(yī)務人員1200余人。
落實法治任務。深入推進法治政府“六大工程”建設和行政執(zhí)法“三項制度”落實，全面做好“八五”普法中期評估檢查和法治政府建設重點督察工作。
乘勢而上 保障群眾健康權益
“雖然當前我市的醫(yī)保工作取得了一定的成效，但還有參保籌資壓力逐年增大、基金監(jiān)管面臨挑戰(zhàn)、政策宣傳不夠深入、信息化建設不完善等方面的問題亟待解決。”孫紅表示，城鄉(xiāng)居民參保繳費標準逐年上漲，一些群眾對此不理解，斷保、漏保、趨利選擇性參保現象不同程度存在，全市參保人數總體呈下降趨勢。特別是部分群眾對現行的參保政策、經辦程序、報銷范圍及比例、門診統(tǒng)籌、異地就醫(yī)備案等還存在不了解、不理解、不滿意的情況，這些都是我市醫(yī)保工作亟須解決的問題。
“下一步，市醫(yī)保局將聚焦公平性、系統(tǒng)性、實效性、安全性、協(xié)同性、針對性、便捷性等多方面保障，結合群眾需求，在參保籌資、待遇保障、基金監(jiān)管、醫(yī)藥價格、藥耗集采、三醫(yī)聯(lián)動改革、助力鄉(xiāng)村振興等方面精準發(fā)力。”市醫(yī)保局局長董紅梅表示，市醫(yī)保局將在構建多層次醫(yī)療保障體系上持續(xù)發(fā)力，推進支付方式改革，引導醫(yī)藥價格回歸適宜水平，助力形成分級診療的良好就醫(yī)秩序，保障人民群眾“病有所醫(yī)”。探索建立可持續(xù)、多渠道的籌資機制，常態(tài)化做好職工醫(yī)保參保繳費。擴大待遇保障范圍，加強醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管，推動醫(yī)保各項改革提質增效，擴大醫(yī)保政策宣傳覆蓋面，提高醫(yī)保服務，打造“15分鐘醫(yī)保便民服務圈”。
同時，市醫(yī)保局將重點在居民參保繳費、醫(yī)保待遇落實、醫(yī)保鞏固銜接、基金監(jiān)管檢查、藥品耗材集采等方面投入更大的精力，在解決異地就醫(yī)費用增長、按病種分值支付率低、醫(yī)療救助資金使用率不高、門診和慢特病政策不優(yōu)等問題上實現新的突破，努力創(chuàng)建符合商洛實際、具有商洛特色的高質量醫(yī)保體系。