著力解決區域參保群眾關注的急難愁盼問題 京津冀醫保協同發展成效持續顯現(健康焦點)
2023年，京津冀三地醫保部門聯合印發《關于開展京津冀區域內就醫視同備案工作的通知》。通知明確，自2023年4月1日起，北京市、天津市、河北省各統籌區參保人員，持社會保障卡或醫保電子憑證在京津冀區域內所有定點醫藥機構住院、普通門診就醫、購藥等，均視同辦理了異地就醫備案手續，可直接享受醫保報銷待遇。
被稱為“京津冀醫保一體化”的這一標志性政策實施一年多，“一卡(碼)在手，京津冀就醫順暢走”的目標是否實現，三地醫保協同未來又將如何發展？近日，記者分赴三地進行了相關采訪調研。
推動制度銜接，破解群眾就醫痛點難點
“繳費，謝謝。”位于北京的中國醫學科學院阜外醫院，河北省石家莊市鹿泉區李莊村退休教師李增安從心血管內科復診完，來到一樓的人工服務窗口辦理就診結算。兩分鐘后，繳費完成，手機“嗡嗡”震動，這是收到了醫保賬戶的變動提醒。
“醫療費總額680.3元，個人賬戶支付328.5元，統籌支付351.8元……”打開手機，本次就診費用明細一目了然。“現在真是太方便了，來北京就醫不用報備，醫保還能實時結算。”李增安說。
5年前，因患上冠心病，李增安來到北京就醫，此后他長期往返于石家莊和北京兩地。
第一次到北京看病，李增安要先去醫保部門備案，自己先墊付醫藥費，攢好票據，再回到石家莊報銷。后來，異地就醫備案不用跑現場了，線上可以辦，實時備案實時生效。而且，在北京就醫繳費醫保實時結算，不用再墊付醫藥費。“去年，京津冀三地全面取消異地就醫備案，現在來北京看病連備案都不用了，就跟在老家看病一樣方便。”李增安說。
便利的背后，是京津冀三地醫保部門日復一日、年復一年的努力。
京津冀一體化協同發展戰略實施以來，京津冀區域人口流動性不斷增大，區域內異地長期居住和工作的參保人員數量逐年增加，異地就醫需求呈快速增長趨勢。幾年來，三地先后簽署《京津冀醫療保障協同發展合作協議》《京津冀藥品醫用耗材集中采購合作框架協議》，為推進京津冀醫療保障協同發展夯實了基礎、提供了支點、明確了抓手。
“一方面，我們聚焦群眾‘痛點’，著力解決異地就醫手工報銷墊資、跑腿負擔重等區域參保群眾關注的急難愁盼問題。另一方面，我們著力攻破異地就醫費用審核工作量大、核實難、虛假發票騙保難杜絕等經辦管理堵點、難點問題。”北京市醫保局醫保中心副主任戴永強告訴記者，北京市與津冀兩地精誠協作、同頻共振，形成強大合力，推動三地醫保協同發展走深走實，取得階段性重要成果。
協同，三地醫保制度銜接是前提。以醫保關系接轉為例，轉得出、接得住，需要把“規矩”細化。比如，津冀兩地流動就業人員的醫保關系轉入北京時，其在原就業(參保)地的繳費年限，視同北京本市繳費年限。同時，參保繳費中斷不超過3個月且補繳中斷期間醫療保險費的，視為連續繳費。為保障北京參保人員到津冀就醫待遇，北京及時調整完善本市相關政策，并同步做好系統改造工作，確保政策實施與系統實現零時差。為支持雄安新區建設，北京市積極與雄安新區開展醫保政策對接，確保疏解人員醫保待遇水平不降低。
河北省醫保局參保登記和異地就醫中心三級調研員關寧寧介紹，為推動實現北京市的參保人到河北省養老享受與北京市相同的醫保報銷待遇，河北省醫保局與北京市醫保局積極配合，成立工作專班全力推動。凡是承接京津養老疏解需求的醫療機構，都按規定及時納入醫保定點，并開通異地就醫直接結算服務，做到養老項目延伸布局到哪里，醫保政策和服務就跟進到哪里。
協同優化服務，讓群眾就醫減負擔更便捷
天津醫科大學總醫院空港醫院，在天津市東麗區華明工業園一家企業工作的北京市民趙小偉打開手機上的“津醫保”APP，查看剛剛出來的檢查報告。“異地就醫也能這么方便，真是挺舒心的。”趙小偉說。
這樣的方便與舒心，是三地協同優化服務的結果。“立足三地群眾在異地就醫方面的實際需求，以實際行動踐行以人民為中心的發展思想，著力保障和改善民生。”天津市醫保局黨組成員、副局長高連歡說。河北省醫保局局長趙新喜表示：“要用我們的辛苦指數換取老百姓的方便指數、幸福指數。”
在天津，為方便京冀參保人，全域21個醫保分中心設立了京津冀醫保協同服務窗口，為北京市朝陽區城鎮職工基本醫療保險參保人員、河北省廊坊市參保人員提供統一規范的跨省通辦服務，深入推進三地醫保工作共建共享。
在北京，住院、普通門診直接結算實現全覆蓋，截至2024年6月底，全市所有有床位的定點醫療機構全部開通住院異地直接結算，3600余家定點醫療機構開通普通門診異地直接結算，900余家定點醫療機構開通門診慢特病異地直接結算，1400余家定點零售藥店開通自主購藥異地直接結算。
河北省組織省內各統籌區赴北京、天津開展跨省異地就醫直接結算業務實測，選取就醫需求大的定點醫療機構，在真實業務環境下，持真實社保卡或醫保電子憑證開展門(急)診費用、住院費用和門診慢特病費用跨省直接結算業務實測工作，及時解決測試中遇到的問題，為京津冀開通“免申即享”打牢基礎。
光有便捷還不夠，依托京津冀醫藥集中帶量采購聯盟，持續開展藥品及耗材集采，為區域參保人藥費減負。高連歡告訴記者，僅2023年，聯盟就先后開展了3批次427種藥品集采，8類高值醫用耗材集采，包括治療高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等常見病慢性病用藥，用于心臟射頻消融手術的電生理類耗材、用于顱內動脈瘤手術的彈簧圈類耗材等，中選價格均大幅下降。同時，推進京津冀藥品掛網管理，促進藥品掛網基礎信息協同共享，常態化開展定點醫藥機構藥品網上采購信息調整。
協同保障，“醫”路暢通。去年，河北赴北京、天津異地就醫門診直接結算總人次分別達685.55萬人次、248.59萬人次，同比增長288.39%、332.33%。
這樣的增長，會不會增加京津兩地負擔？“視同備案政策實施后，我們一直關注相關人員異地就醫直接結算變動趨勢。”戴永強表示，以2024年一季度為例，津冀參保人員來京就醫直接結算298.17萬人次，與去年同期政策實施前相比增長了135.63%，與同期全國各統籌地區參保人員來京就醫直接結算增長率基本持平。北京參保人員赴津冀兩地異地就醫直接結算141.61萬人次，與去年同期政策實施前相比增長了257.60%；同期北京參保人員異地就醫直接結算同比增長了251.14%，兩者增長率也基本持平。說明視同備案政策并未對參保人員的異地就醫需求產生導向性影響。
聚焦更多層面合作，打造醫保高質量發展示范區
京津冀異地就醫免備案政策實施以來，異地就醫的醫保基金支出呈現快速增長態勢，異地就醫基金使用監管出現“盲區”的風險加劇。高連歡告訴記者，京津冀區域醫保基金協同監管已開展多年，2020年10月，津冀兩地醫保部門制定了《2020年津冀醫保基金使用情況交叉飛行檢查工作方案》；當年12月，京津冀三地醫保部門簽署《進一步促進京津冀醫保基金協同監管備忘錄》。2023年12月，京津冀醫保部門聯合在河北省石家莊市召開醫保基金協同監管座談會，并就三地異地就醫監管責任、異地就醫結算費用審核機制、異地就醫費用線上核查、異地就醫直接結算追回醫保基金處理路徑等事項達成了共識。
面對新形勢，三地醫保部門均認為，要強化京津冀三地醫保部門在工作交流、信息共享、智能審核、宣傳教育和業務培訓等方面聯動合作，健全京津冀區域內醫保基金監管業務協同機制，深入推動三地醫保基金監管協同工作走深走實。
深化京津冀區域內異地就醫費用核查也是重要舉措之一。北京市醫保局執法處負責人表示，京津冀三地醫保部門加強統籌協調、強化信息通報，參保地醫保部門可向就醫地醫保部門提出協查需求并明確疑似違規具體問題，就醫地醫保部門及時響應，視情開展核查工作。北京將異地就醫納入數據篩查，將本地、異地同時就醫等相關規則納入北京市醫保信息平臺執法子系統。
京津冀三地地緣相近、人緣相親，隨著協同發展的不斷深入，群眾對醫保共建共享的需求也愈發強烈。未來，醫保協同如何更加深入？
今年3月在石家莊市召開的2024年京津冀醫療保障協同發展座談會上，京津冀展望了合作的新愿景。探索京津冀區域個人賬戶協同共濟；進一步擴大三地門診慢特病直接結算病種范圍；推進京津冀藥品耗材聯合集采常態化，進一步擴大采購范圍、提升采購頻次、提高集采效率……未來三地這些合作令區域內參保人充滿期待。
“京津冀醫保部門在三地黨委、政府領導下，堅持協調聯動、主動探索，在異地就醫直接結算、藥品耗材集中帶量采購、醫保基金監管、醫保公共服務等方面亮點紛呈，區域醫療保障協同發展成效持續顯現，群眾醫療保障獲得感、幸福感穩步提升。”國家醫保局副局長黃華波表示，未來，要強化目標導向，在全國率先建立參保長效機制，率先打造醫療保障高質量發展示范區，率先在打造智慧醫保、精細醫保上實現突破，率先在業務協同上見成效，推動京津冀醫療保障協同發展不斷邁上新臺階。(人民日報 記者 孫秀艷 龔相娟 邵玉姿)